Agustos 2014

Özet

Kronik pankreatitde agri nedenlerinden biri pankreatik duktal hipertansiyondur. Ana pankreatik kanalin (APK) dekompresyonu endoskopik stentleme, endoskopik tas ekstraksiyonu ve ekstrakorporal sok dalga litotripsi (ESDL) ve cerrahi dekompresyon olarak isimlendirilebilir. 2 çalismada cerrahinin endoskopik tedavilere göre uzun dönemde agri kontrolü açisindan daha basarili oldugu bilinmektedir. Endoskopik tedavilerin basarisi çalismalarda %23 ile 53 arasinda degisebilmektedir (Dite P, et al. Endoscopy 2003, Cahen DL, et al. N Eng J Med 2007). APK taslari için endoskopik tedaviler ESDL sonrasi gerçeklestirilmektedir. Ancak, bu tedavinin ESDL?den ne kadar zaman sonra yapilmasi gerektigi bilinmemektedir. Bu çalismada, APK tasi olan agrili kronik pankreatit (KP) olgularinda ESDL ve endoskopi uygulamalari yönünden optimal zaman iliskisi arastirilmis. Bu amaçla ESDL ve endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) yapilan olgulara ait verilerin retrospektif analizi yapilmis. Çalismaya dahil edilme kriteri APK taslari olan ve basarisiz ERCP girisimi sonrasi ESDL uygulanimi olarak alinmis. Dislanma kriteri ise daha önce geçirilmis bir pankreas cerrahisi olarak belirtilmis. Bu kriterlere uygun 30 hasta (ortalama 56.6 yas-33-71 yil, 20 erkek 10 kadin) varmis. ESDL islemi tüm olgularda genel anestezi altinda yapilmis. Radyoopak tas-lar (10 hasta) için skopi, radyolusen taslar (20 hasta) için ise stent yerlestirilerek tasin yerinin belirlenmesi yapilmis. ESDL öncesi 28 olguya pankreatik sfinkteratomi yapilmis. Takip ERCP islemi ESDL?den 1-43 gün sonra gerçeklestirilmis. Her ERCP öncesi ve sonrasi pre ESDL-post ESDL pankreatografiler retrospektif olarak duktal dilatasyon, duktal çap, kalsifikasyonun lokalizasyonu amaçli olarak bir gastroenterolog tarafindan degerlendirilmis. Post ESDL ERCP basarisi tam pankreatik kanal temizligi-pankreas kanalin her yerine klavuz tel ve balon kateter ile ulasilmasi sartiyla- olarak kabul edilmis. Bu amaçla, darliklarin dilatasyonu, litotriptör basketin kullanilmasi, SF ile kanalin yikani-larak taslardan temizlenmesi dahil olmak üzere gereken her sey yapilmis. Parenkimal ve yan kanallarda olan tas birikintileri endoskopik basarisizlik olarak kabul edilmemis. Olgular 2 gruba ayrilmislar; 1-ESDL sonrasi ilk 2 gün içinde ERCP yapilanlar 2- ESDL sonrasi 2 günden sonra ERCP yapilanlar. 7 olguda pankreas divisum varmis. 14 olguda klavuz tel ile pankreatik kanalin içine darlik nedeni ile girilememis. 2 olguda kanülasyon yapilamamis. 29 olguya sfinkteratomi yapilmis. 21 olguda safra yoluna stent yerlestirilmis. 15 olguda X-ray?de tas net olarak görülebilmis. Ilk ERCP basarisizligindan sonra ESDL 1-110 gün (ortalama 24 gün) arasinda olan bir zaman diliminde uygulanabilmis. Ilk grupta ESDL?den sonraki 1 gün içinde 18 olguya, 1 olguda ise 2. gün içinde ERCP yapilmis. 2. grupta ERCP medyan 17 gün sonra uygulanabilmis. Hiçbir olguda sadece ESDL ile total tas temizligi yapilamamis. ESDL + tek ERCP seansi ile 12 olguda (%40) basari saglanabilmis. 18 basarisiz ERCP isleminin 16?si ESDL?den sonraki 2 gün içinde gerçeklestirilmis. Yani post ESDL ERCP ilk 2 gün içinde yapilanlarda sadece 3 olguda (3/19; %16) basarili olabilmis. 11 kisiden olusan 2. grupta 9 olguda basari (82%) varmis. Tedavi basarisizligina etki edebilecek faktörler olarak APK darligi, radyolusent tas varligi, stent yerlestirilmesi, pankreatik kanal telinin geçirilmesi ve pankreas divisum varligi arastirilmis. Bu faktörlerden herhangi birinin post-ESDL ERCP basarisina etki etmedigi gösterilmis. Post ESDL ERCP sonrasi basarisizlik olan 1 olgunun 15?inde 2. bir ERCP basarili olabilmis. Total olarak %90 olguda basari elde edilebilmis. 2 olguda 2. kez ESDL seansi ve ardindan 3. kez ERCP girisimi yapilmis. Komplikasyon olarak ilk gruptaki 3 olguda pankreatit gelismis. 2 olguda sonraki evrede ERCP sonrasi pankreatit gelismis.