Ağustos 2014

Özet

Kronik pankreatitde ağrı nedenlerinden biri pankreatik duktal hipertansiyondur. Ana pankreatik kanalın (APK) dekompresyonu endoskopik stentleme, endoskopik taş ekstraksiyonu ve ekstrakorporal şok dalga litotripsi (ESDL) ve cerrahi dekompresyon olarak isimlendirilebilir. 2 çalışmada cerrahinin endoskopik tedavilere göre uzun dönemde ağrı kontrolü açısından daha başarılı olduğu bilinmektedir. Endoskopik tedavilerin başarısı çalışmalarda %23 ile 53 arasında değişebilmektedir (Dite P, et al. Endoscopy 2003, Cahen DL, et al. N Eng J Med 2007). APK taşları için endoskopik tedaviler ESDL sonrası gerçekleştirilmektedir. Ancak, bu tedavinin ESDL?den ne kadar zaman sonra yapılması gerektiği bilinmemektedir. Bu çalışmada, APK taşı olan ağrılı kronik pankreatit (KP) olgularında ESDL ve endoskopi uygulamaları yönünden optimal zaman ilişkisi araştırılmış. Bu amaçla ESDL ve endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) yapılan olgulara ait verilerin retrospektif analizi yapılmış. Çalışmaya dahil edilme kriteri APK taşları olan ve başarısız ERCP girişimi sonrası ESDL uygulanımı olarak alınmış. Dışlanma kriteri ise daha önce geçirilmiş bir pankreas cerrahisi olarak belirtilmiş. Bu kriterlere uygun 30 hasta (ortalama 56.6 yaş-33-71 yıl, 20 erkek 10 kadın) varmış. ESDL işlemi tüm olgularda genel anestezi altında yapılmış. Radyoopak taş-lar (10 hasta) için skopi, radyolusen taşlar (20 hasta) için ise stent yerleştirilerek taşın yerinin belirlenmesi yapılmış. ESDL öncesi 28 olguya pankreatik sfinkteratomi yapılmış. Takip ERCP işlemi ESDL?den 1-43 gün sonra gerçekleştirilmiş. Her ERCP öncesi ve sonrası pre ESDL-post ESDL pankreatografiler retrospektif olarak duktal dilatasyon, duktal çap, kalsifikasyonun lokalizasyonu amaçlı olarak bir gastroenterolog tarafından değerlendirilmiş. Post ESDL ERCP başarısı tam pankreatik kanal temizliği-pankreas kanalın her yerine klavuz tel ve balon kateter ile ulaşılması şartıyla- olarak kabul edilmiş. Bu amaçla, darlıkların dilatasyonu, litotriptör basketin kullanılması, SF ile kanalın yıkanı-larak taşlardan temizlenmesi dahil olmak üzere gereken her şey yapılmış. Parenkimal ve yan kanallarda olan taş birikintileri endoskopik başarısızlık olarak kabul edilmemiş. Olgular 2 gruba ayrılmışlar; 1-ESDL sonrası ilk 2 gün içinde ERCP yapılanlar 2- ESDL sonrası 2 günden sonra ERCP yapılanlar. 7 olguda pankreas divisum varmış. 14 olguda klavuz tel ile pankreatik kanalın içine darlık nedeni ile girilememiş. 2 olguda kanülasyon yapılamamış. 29 olguya sfinkteratomi yapılmış. 21 olguda safra yoluna stent yerleştirilmiş. 15 olguda X-ray?de taş net olarak görülebilmiş. İlk ERCP başarısızlığından sonra ESDL 1-110 gün (ortalama 24 gün) arasında olan bir zaman diliminde uygulanabilmiş. İlk grupta ESDL?den sonraki 1 gün içinde 18 olguya, 1 olguda ise 2. gün içinde ERCP yapılmış. 2. grupta ERCP medyan 17 gün sonra uygulanabilmiş. Hiçbir olguda sadece ESDL ile total taş temizliği yapılamamış. ESDL + tek ERCP seansı ile 12 olguda (%40) başarı sağlanabilmiş. 18 başarısız ERCP işleminin 16?sı ESDL?den sonraki 2 gün içinde gerçekleştirilmiş. Yani post ESDL ERCP ilk 2 gün içinde yapılanlarda sadece 3 olguda (3/19; %16) başarılı olabilmiş. 11 kişiden oluşan 2. grupta 9 olguda başarı (82%) varmış. Tedavi başarısızlığına etki edebilecek faktörler olarak APK darlığı, radyolusent taş varlığı, stent yerleştirilmesi, pankreatik kanal telinin geçirilmesi ve pankreas divisum varlığı araştırılmış. Bu faktörlerden herhangi birinin post-ESDL ERCP başarısına etki etmediği gösterilmiş. Post ESDL ERCP sonrası başarısızlık olan 1 olgunun 15?inde 2. bir ERCP başarılı olabilmiş. Total olarak %90 olguda başarı elde edilebilmiş. 2 olguda 2. kez ESDL seansı ve ardından 3. kez ERCP girişimi yapılmış. Komplikasyon olarak ilk gruptaki 3 olguda pankreatit gelişmiş. 2 olguda sonraki evrede ERCP sonrası pankreatit gelişmiş.