Nisan 2021

Özet

Modern zamanlarda ortaya çıkan tüm buluşlar için bir başlangıç noktası belirlemek, her daim heyecanlı ve cazip bir meşgale olmuştur ama aslında hiçbir bilimsel gelişme, kelimenin tam manasıyla bir başlangıç noktasına sahip değildir; kendisini meydana getiren pek çok buluşun toplamıdır. Örneğin günümüz Dünya’sı için vazgeçilmez olan nükleer enerji ile ilgili kabul edilebilecek ilk buluş, Leucippus’un milattan önce 440 yılında “atom” kavramını ortaya atmasıdır. Kökeni bu kadar eskiye dayanmakla birlikte, tıpkı diğer modern buluşlarda olduğu gibi, hayatımıza nüfuz eden ve vazgeçilmez olmasını sağlayan gelişmeler, 19. yüzyılın ikinci yarısında peş peşe ortaya çıkmıştır. Bu logaritmik gelişmelerin tetikleyicisi, 1895 yılında “X ışını” varlığını keşfeden Alman fizikçi Wilhelm Roentgen olmuştur. Bu tarihten sadece 62 yıl sonra, 1957 yılında insanoğlu, nükleer enerji sayesinde enerji üreten ilk santrali gündelik kullanıma sunmuştur (1).<br><br>1968 yılı, Tıp Bilimleri alanında çığır açan bir başka buluş için de tetikleyici bir tarihtir. “Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi” (ERCP) ya da o zamanki adıyla “Endoskopik pankreatokolanjiografi”nin (EPC) teknik olarak ilk başarılı uygulaması, bir jinekolog olan Dr. William S. McCune tarafından, Washington Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde, pankreas kanalı kanülasyonu ve kontrastlanması ile görüntü alınarak bu tarihte gerçekleştirilmiştir (2). Tıpkı diğer buluşlarda olduğu gibi, ERCP’nin tarihçesi de bu tetikleyici andan çok öncesine uzanmaktadır. Pankreas anatomik konumu ve kendine has özellikleri sebebiyle her daim patolojilerinin saptanması ve müdahale edilmesi zor bir organ olagelmiştir. Günümüz için sıradan kabul ettiğimiz bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans (MR) gibi görüntüleme tekniklerinin olmadığı 50 yıl öncesi dönemi ise, pankreas için “kara delik” olarak nitelemek yanlış olmaz. Pankreas patolojilerinin tespitine yönelik kabul edilebilecek ilk buluş, 1642 yılında, Alman anatomist Johann Georg Wirsung’un ana pankreas kanalını keşfetmesi ve bunu bakır plaklar üzerine kazıyarak resmetmesidir (3). ERCP’nin doğuşundaki temel çıkış noktası da, aslında pankreas kanalının görüntülenmesi ve olası patolojilerin tespit edilmesi idi. <br><br>Burada ERCP’nin gerçeklemesini mümkün kılan iki önemli gelişmeden daha bahsetmek gerekir. Bunlardan ilki, 1928 yılında, İngiliz bilim insanı Baird’in kablolar ile görüntü aktarımı prensibini tarif etmesi ve ikincisi de 1957 yılında Hirschowitz ve arkadaşlarının, fiberoptik prensibini tıbbi bilimler alanına uyarlayarak ilk gastroskopu yapmalarıdır (4). Bu prensipler üzerinden ilerleyen Dr. McCune, Chicago yerleşik Eder endoskopi firması desteği ile, üstelik hem ön görüşlü hem de yan görüşlü olan, tüm duodenoskopların atasının geliştirilmesini sağlamış ve ilk başarılı uygulamayı gerçekleştirmiştir (5).<br><br>Bu tetikleyici olay, Dünya’nın çeşitli yerlerinde pek çok parlak, becerikli, girişken ve vizyon sahibi doktorun hayatlarını ERCP’ye adamasına ve günümüzde vazgeçilmez hale gelen bu devrim niteliğindeki işlemin, logaritmik olarak gelişmesine sebep olmuştur. Pankreas ve koledok kanülasyonu ve görüntülenmesine dair ilk görsel sunum, 1970 yılında Kopenhag’ta düzenlenen 2. Dünya Kongresi’nde, Kazuei Ogoshi ve Itaru Oi tarafınca gerçekleştirilmiştir (6). EPC kısaltması da bu doktorlar tarafınca ortaya atılmıştır, ancak hızla evrimleşen uygulamanın adı, bu alanda efsane haline gelmiş isimlerden Dr. Peter Cotton’ın önerisiyle 1974 yılında, Mexico City’de düzenlenenDünya Kongresi’nde ERCP olarak değiştirilmiştir (Resim 1). 1970 yılındaki sunum sonrası, her biri ayrı bir makaleyi hak eden, Ogoshi ve Oi’nin 1971 yılında ilk konvansiyonel duodenoskopları geliştirmesi, 1973 yılında Classen ve Kawai’nin sfinkterotomi, 1977’de Kruse’nin ilk guidewire uygulaması, 1978 yılında Soehendra’nın ilk plastik stenti keşfi gibi dönüm noktaları olmuştur ERCP ve nükleer enerji arasındaki ilişki ve benzerlikler burada yeniden belirginleşmektedir. Nükleer enerji ve ERCP arasındaki en önemli ilişki, ERCP’nin gerçekleşmesini mümkün kılan, bizlere işlem sırasında üçüncü boyutun kapılarını açan fluoroskopi cihazıdır, zira bu cihaz hepimizin bildiği gibi X-ışınları sayesinde görüntü sağlamaktadır. ERCP açısından en önemli değişim, tanısal bir tetkik olarak ortaya çıkmasına rağmen, BT ve MR gibi görüntüleme teknikleri ayrıca üroloji, radyoloji gibi branşlardan uyarlanan girişimsel tedavi metodları sayesinde, çok az sayıda birkaç endikasyon dışında, artık tamamen terapötik bir işlem haline dönüşmesidir. Bir diğer önemli değişim ise, 1990’lı yıllarda patlayan laparoskopik cerrahi fırtınası ile gelişen cerrahi teknik, ilaçlar, iyileşen hasta bakımı ve ERCP’nin komplikasyonlarına odaklanılmasıdır. ERCP öncesi dönemde, serviste birkaç hafta yatırılarak takip edilen sarılık şikayeti ile gelen hastalar, eğer sarılık kendiliğinden düzelirse taburcu edilip, düzelmezse cerrahiye verildiğinde, %99 ölüm oranlarına sahipken görmezden gelinebilen kanama, perforasyon, post-ERCP pankreatit ve duodenoskop kaynaklı dirençli enfeksiyonlar gibi komplikasyonlar, cerrahi alandaki gelişmeler sayesinde sorgulanır olmuş, hem işlem hem hasta güvenliğini ön plana alan yeni bir anlayış ortaya çıkmıştır. İşlem standardizasyonu için yönergeler, kriterler ortaya çıkmış, net endikasyonlar belirlenmiş ve zorluk derecesine göre işlemler basamaklandırılmıştır (7).<br><br>Ülkemizde ise ilk ERCP işlemi 1976 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Prof. Dr. Atilla Ertan tarafından yapılmış olup, aynı yıl içerisinde Dr. Burhan Şahin tarafından Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi’nde de yapılmaya başlanmıştır (8)