Nisan 2021

Özet

Modern zamanlarda ortaya çikan tüm buluslar için bir baslangiç noktasi belirlemek, her daim heyecanli ve cazip bir mesgale olmustur ama aslinda hiçbir bilimsel gelisme, kelimenin tam manasiyla bir baslangiç noktasina sahip degildir; kendisini meydana getiren pek çok bulusun toplamidir. Örnegin günümüz Dünya’si için vazgeçilmez olan nükleer enerji ile ilgili kabul edilebilecek ilk bulus, Leucippus’un milattan önce 440 yilinda “atom” kavramini ortaya atmasidir. Kökeni bu kadar eskiye dayanmakla birlikte, tipki diger modern buluslarda oldugu gibi, hayatimiza nüfuz eden ve vazgeçilmez olmasini saglayan gelismeler, 19. yüzyilin ikinci yarisinda pes pese ortaya çikmistir. Bu logaritmik gelismelerin tetikleyicisi, 1895 yilinda “X isini” varligini kesfeden Alman fizikçi Wilhelm Roentgen olmustur. Bu tarihten sadece 62 yil sonra, 1957 yilinda insanoglu, nükleer enerji sayesinde enerji üreten ilk santrali gündelik kullanima sunmustur (1).<br><br>1968 yili, Tip Bilimleri alaninda çigir açan bir baska bulus için de tetikleyici bir tarihtir. “Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi” (ERCP) ya da o zamanki adiyla “Endoskopik pankreatokolanjiografi”nin (EPC) teknik olarak ilk basarili uygulamasi, bir jinekolog olan Dr. William S. McCune tarafindan, Washington Üniversitesi Tip Fakültesi’nde, pankreas kanali kanülasyonu ve kontrastlanmasi ile görüntü alinarak bu tarihte gerçeklestirilmistir (2). Tipki diger buluslarda oldugu gibi, ERCP’nin tarihçesi de bu tetikleyici andan çok öncesine uzanmaktadir. Pankreas anatomik konumu ve kendine has özellikleri sebebiyle her daim patolojilerinin saptanmasi ve müdahale edilmesi zor bir organ olagelmistir. Günümüz için siradan kabul ettigimiz bilgisayarli tomografi (BT) veya manyetik rezonans (MR) gibi görüntüleme tekniklerinin olmadigi 50 yil öncesi dönemi ise, pankreas için “kara delik” olarak nitelemek yanlis olmaz. Pankreas patolojilerinin tespitine yönelik kabul edilebilecek ilk bulus, 1642 yilinda, Alman anatomist Johann Georg Wirsung’un ana pankreas kanalini kesfetmesi ve bunu bakir plaklar üzerine kaziyarak resmetmesidir (3). ERCP’nin dogusundaki temel çikis noktasi da, aslinda pankreas kanalinin görüntülenmesi ve olasi patolojilerin tespit edilmesi idi. <br><br>Burada ERCP’nin gerçeklemesini mümkün kilan iki önemli gelismeden daha bahsetmek gerekir. Bunlardan ilki, 1928 yilinda, Ingiliz bilim insani Baird’in kablolar ile görüntü aktarimi prensibini tarif etmesi ve ikincisi de 1957 yilinda Hirschowitz ve arkadaslarinin, fiberoptik prensibini tibbi bilimler alanina uyarlayarak ilk gastroskopu yapmalaridir (4). Bu prensipler üzerinden ilerleyen Dr. McCune, Chicago yerlesik Eder endoskopi firmasi destegi ile, üstelik hem ön görüslü hem de yan görüslü olan, tüm duodenoskoplarin atasinin gelistirilmesini saglamis ve ilk basarili uygulamayi gerçeklestirmistir (5).<br><br>Bu tetikleyici olay, Dünya’nin çesitli yerlerinde pek çok parlak, becerikli, girisken ve vizyon sahibi doktorun hayatlarini ERCP’ye adamasina ve günümüzde vazgeçilmez hale gelen bu devrim niteligindeki islemin, logaritmik olarak gelismesine sebep olmustur. Pankreas ve koledok kanülasyonu ve görüntülenmesine dair ilk görsel sunum, 1970 yilinda Kopenhag’ta düzenlenen 2. Dünya Kongresi’nde, Kazuei Ogoshi ve Itaru Oi tarafinca gerçeklestirilmistir (6). EPC kisaltmasi da bu doktorlar tarafinca ortaya atilmistir, ancak hizla evrimlesen uygulamanin adi, bu alanda efsane haline gelmis isimlerden Dr. Peter Cotton’in önerisiyle 1974 yilinda, Mexico City’de düzenlenenDünya Kongresi’nde ERCP olarak degistirilmistir (Resim 1). 1970 yilindaki sunum sonrasi, her biri ayri bir makaleyi hak eden, Ogoshi ve Oi’nin 1971 yilinda ilk konvansiyonel duodenoskoplari gelistirmesi, 1973 yilinda Classen ve Kawai’nin sfinkterotomi, 1977’de Kruse’nin ilk guidewire uygulamasi, 1978 yilinda Soehendra’nin ilk plastik stenti kesfi gibi dönüm noktalari olmustur ERCP ve nükleer enerji arasindaki iliski ve benzerlikler burada yeniden belirginlesmektedir. Nükleer enerji ve ERCP arasindaki en önemli iliski, ERCP’nin gerçeklesmesini mümkün kilan, bizlere islem sirasinda üçüncü boyutun kapilarini açan fluoroskopi cihazidir, zira bu cihaz hepimizin bildigi gibi X-isinlari sayesinde görüntü saglamaktadir. ERCP açisindan en önemli degisim, tanisal bir tetkik olarak ortaya çikmasina ragmen, BT ve MR gibi görüntüleme teknikleri ayrica üroloji, radyoloji gibi branslardan uyarlanan girisimsel tedavi metodlari sayesinde, çok az sayida birkaç endikasyon disinda, artik tamamen terapötik bir islem haline dönüsmesidir. Bir diger önemli degisim ise, 1990’li yillarda patlayan laparoskopik cerrahi firtinasi ile gelisen cerrahi teknik, ilaçlar, iyilesen hasta bakimi ve ERCP’nin komplikasyonlarina odaklanilmasidir. ERCP öncesi dönemde, serviste birkaç hafta yatirilarak takip edilen sarilik sikayeti ile gelen hastalar, eger sarilik kendiliginden düzelirse taburcu edilip, düzelmezse cerrahiye verildiginde, %99 ölüm oranlarina sahipken görmezden gelinebilen kanama, perforasyon, post-ERCP pankreatit ve duodenoskop kaynakli dirençli enfeksiyonlar gibi komplikasyonlar, cerrahi alandaki gelismeler sayesinde sorgulanir olmus, hem islem hem hasta güvenligini ön plana alan yeni bir anlayis ortaya çikmistir. Islem standardizasyonu için yönergeler, kriterler ortaya çikmis, net endikasyonlar belirlenmis ve zorluk derecesine göre islemler basamaklandirilmistir (7).<br><br>Ülkemizde ise ilk ERCP islemi 1976 yilinda Ankara Üniversitesi Tip Fakültesi’nde Prof. Dr. Atilla Ertan tarafindan yapilmis olup, ayni yil içerisinde Dr. Burhan Sahin tarafindan Türkiye Yüksek Ihtisas Hastanesi’nde de yapilmaya baslanmistir (8)