Aralık 2014

Özet

Beş yıllık yaşam şansı %5 düzeyinde olan ve ancak %20 ’si teşhis zamanında opere edilebilen pankreas kanserli olgularda erken teşhis son derece önemlidir. Pankreas kanseri teşhisinde en değerli yöntemlerden bir olmasına rağmen, şüpheli klinik bulgular ve özgün olmayan bilgisayarlı tomografi (BT) bulguları varlığında (fokal genişleme, geniş pankreas kanalı/kitle yok) yapılması gereken teşhis veya takip protokolü net değildir. Örneğin BT’de sadece pankreas kanalı genişliği olan olguların %11’inde pankreas tümörü saptanabilmekte (Agarwal B, et al. GIE 2008), başka çalışmalarda da geniş pankreas kanalı, gösterilebilmiş pankreatik kitle olmadan ve tümör gelişiminden aylarca önce ortaya çıkabilmektedir (Gangi S, et al. AJR 2004, Tanaka S, et al. Jpn J Clinic Gastro 2002). Başka bir çalışmada, BT kılavuzluğunda biyopsi veya endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) ile yapılan sitolojik inceleme negatif sonuçlanan pankreas kanserli olgularda endoskopik ultrasonografik ince iğne biyopsisi (EUS FNA)’nin %93,5 pozitif prediktivitesi raporlanmıştır (Gress F, et al. Ann Intern Med 2001). Bu çalışmada, kontrastlı multidetektör (MD) BT’de indetermine bulguları olan olgularda EUS FNA’nın rolü araş-tırılmış. 2002-2010 yılları arasında Texas MD Anderson kanser merkezinde 18 yaş üstü, indetermine BT bulguları olan, klinik olarak pankreas neoplazmı düşünülen olgulara, BT’den sonra 3 ay içinde EUS yapılmış. BT’de net kitle bulgusu olan olgular ekarte edilmiş. EUS FNA sitolojik sonuçlar cerahi bulgularla ve veya uzun dönem (maksimum 9 yıl) takipte elde olunan bulgularla karşılaştırılmış. EUS FNA için 22 veya 25 G iğneler ile yapılmış ve on-site sitopatolog eşliğinde ve hücre bloğu örnekleri alınarak tanılar konulmuş. MDBT’de kontrastlı dual faz pankreatik protokol multidetektör BT cihazı ile gerçekleştirilmiş. MDBT’de 0.6-1.25 mm veya 2.5-5 mm kalınlığında kesitler alınmış. Indetermine BT bulguları; izole koledok veya pankreatik kanal dilatasyonu, fokal pankreatik genişleme, değişmiş pankreatik yapı olarak tariflenmiş. Böylece 116 olguda 139 EUS FNA işlemi gerçekleştirilmiş. Ortalama hasta yaşı 63 yıl olup, 69 olgu erkekmiş. 13 hastada öyküde pankreatit, 6 hastada ailede pankreas kanseri mevcutmuş. BT endikasyonu 57 olguda sarılık, 50 olguda karın ağrısı, 40 olguda kilo kaybı, 21 olguda bulantı-kusma ve 16 olguda ishal olarak bildirilmiş. 69 olguda BT öncesi karaciğer fonksiyon test anormallikleri, 21 hastada BT’de 3 olguda ise oktreotid scan anormallikleri nedeniyle pankreatik neoplazm şüphesi söz konusu olmuş. EUS öncesi BT’de en sık ortaya konmuş olan pankreatik bulgu parenkimde fokal değişiklik (radyoloğun tarifiyle dolgunluk, düzensizlik, atenuasyon…). 2. sık görülen de-ğişklik ise safra kanal genişlemesi veya darlığı 73 olguda, pankreatik kanal genişlemesi 48 olguda ve veya pankreas çapında 9 olguda artış olarak raporlanmış. 9 olguda ise peri-pankreatik lenf adenopati (LAP) ve vasküler invazyon daha kitle lezyonu görülmeden ortaya konmuş. EUS FNA ile 116 olgunun 84’ünde kitle (ortalama 2.2+0.8 cm), çoğunlukla pankreas baş boyun kesiminde hipoekoik lezyon olarak ortaya konmuş. 84 olgunun 62’sinde EUS FNA sitolojisi pankreatik tümör için tanısal olarak raporlanmış. Pankreatik tümoral kitle görünümü olmayan 32 hastada pankreatik-safra kanalı darlığı bölgesinden yapılan EUS FNA ile 6 olguda neoplastik lezyon tanısı konulabilmiş. Böylece EUS FNA ile tanı konulmuş olan 76 olgunun 50’sinde pankreas adenokanseri, 2’sinde ampuller adenokanseri, 6 olguda kolanjiokarsinoma, 8 olguda nöroendokrin tümör, 4 olguda intraduktal papiller müsinöz neoplazi (IPMN), 1 olguda musinöz kistadenom, 1 olguda large B cell lenfoma, 1 olguda renal cell Ca, 1 olguda mesane transitional cell Ca, 1 olguda melanom ve 1 olguda ovaryan kanser metastaz varlığı saptanmış. Kaplan Meyer analizi ile 5 yıllık survi pankreas adenokanseri olgularında %15.2 bulunmuş. 40 olguda pankreas neoplazi gösterilememiş ve 21 olguda EUS FNA ile sadece normal pankreatik doku gösterilebilmiş. Diğer 9 olguda kronik pankreatit, otoimmün pankreatit 5, safra kanal orjinli adenomyom 1 olguda, koledokolitiasiz 1 olguda, koledokosel 1 olguda veya primer sklerozan kolanjit (PSC) 1 olguda şüpheli klinik veya indetermine BT bulgularından sorumlu olarak gösterilmiş. 1 olguda ise atipik hücreler saptanmış ve bu da malinite teşhisi için yeterli olmamış. Altı olguda BT’de negatif bulgu varken, ciddi karın ağrısı, sarılık, kilo kaybı ve anormal laboratuvar test sonuçları olması nedeniyle EUS FNA biliyer ve pankreatik kanalın geçiş noktalarından, pankreasda dolgunluk olan kesimden veya ekojenitenin değiştiği alandan yapılmış. Böylece 2 olguda pankreas adenokanseri, 2 olguda nöroendokrin tümör, 1 olguda kronik pankreatit, 1 olguda 8 mm‘lik ortak safra kanalı (CBD) taşı ortaya konmuş. BT negatif EUS’de kitle olan olgularında cerrahi, patoloji ve uzun dönem takip verilerine bakıldığında, EUS duyarlılığı, özgünlüğü, pozitif prediktif değer (PPV), tümör yakalama doğruluğu oranları %62.5, %61.5, %78.9 ve %62.1 olarak ortaya konmuş. EUS FNA duyarlılık, özgünlük, Pozitif prediktif değer (PPV), tümör yakalama doğruluğu %88, %95, %97 ve %90.5 olarak bildirilmiş. Univaryant analizde BT’de ortaya konmuş pankreatik kanal dilatasyonu, safra kanal darlığı, EUS ile kitle tespiti, peripankreatik LAP pankreasda tümör varlığının saptanmasında istatistiksel öneme sahip bulunmuş. Pankreatit öyküsü olan olgularda ise BT’de pankreas çapında artış olması istatistiksel anlamını yitirmiştir. Multivaryant analizde ise pankreatik kanalın BT’de geniş olması, safra kanal darlığı ve EUS ile kitle saptanmış olması en anlamlı parametreler olarak gösterilmiş. Subgrup analizi yapıldığında, bilirubinin 2 mg/dl üzerinde olması, pankreas kanal genişlemesi, safra kanal darlığı, EUS ile tümör çapının 1.5 cm’den daha fazla olması pankreatik adenokanseri ile ilişkili parametreler olduğu gösterilmiştir. Bu parametreler ile multivaryant analiz yapıldığında 2 önemli EUS parametresi; tümör çapının 1.5 cm üzerinde olması ve pankreas kanal genişlemesi istatistiksel anlamlı olarak görülmüş.

Abstract