Aralik 2014

Özet

Bes yıllik yaşam sansi %5 düzeyinde olan ve ancak %20 ’si teshis zamaninda opere edilebilen pankreas kanserli olgularda erken teshis son derece önemlidir. Pankreas kanseri teshisinde en değerli yöntemlerden bir olmasina ragmen, süpheli klinik bulgular ve özgün olmayan bilgisayarli tomografi (BT) bulgulari varliginda (fokal genisleme, genis pankreas kanali/kitle yok) yapilmasi gereken teshis veya takip protokolü net degildir. Örnegin BT’de sadece pankreas kanali genisligi olan olgularin %11’inde pankreas tümörü saptanabilmekte (Agarwal B, et al. GIE 2008), baska çalışmalarda da genis pankreas kanali, gösterilebilmis pankreatik kitle olmadan ve tümör gelisiminden aylarca önce ortaya çikabilmektedir (Gangi S, et al. AJR 2004, Tanaka S, et al. Jpn J Clinic Gastro 2002). Baska bir çalışmada, BT kilavuzlugunda biyopsi veya endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) ile yapılan sitolojik inceleme negatif sonuçlanan pankreas kanserli olgularda endoskopik ultrasonografik ince igne biyopsisi (EUS FNA)’nin %93,5 pozitif prediktivitesi raporlanmıştır (Gress F, et al. Ann Intern Med 2001). Bu çalışmada, kontrastli multidetektör (MD) BT’de indetermine bulgulari olan olgularda EUS FNA’nin rolü aras-tirilmis. 2002-2010 yıllari arasında Texas MD Anderson kanser merkezinde 18 yaş üstü, indetermine BT bulgulari olan, klinik olarak pankreas neoplazmi düsünülen olgulara, BT’den sonra 3 ay içinde EUS yapilmis. BT’de net kitle bulgusu olan olgular ekarte edilmiş. EUS FNA sitolojik sonuçlar cerahi bulgularla ve veya uzun dönem (maksimum 9 yıl) takipte elde olunan bulgularla karsilastirilmis. EUS FNA için 22 veya 25 G igneler ile yapilmis ve on-site sitopatolog esliginde ve hücre blogu örnekleri alinarak tanılar konulmus. MDBT’de kontrastli dual faz pankreatik protokol multidetektör BT cihazi ile gerçekleştirilmiş. MDBT’de 0.6-1.25 mm veya 2.5-5 mm kalinliginda kesitler alinmis. Indetermine BT bulgulari; izole koledok veya pankreatik kanal dilatasyonu, fokal pankreatik genisleme, degismis pankreatik yapi olarak tariflenmis. Böylece 116 olguda 139 EUS FNA islemi gerçekleştirilmiş. Ortalama hasta yaşi 63 yıl olup, 69 olgu erkekmis. 13 hastada öyküde pankreatit, 6 hastada ailede pankreas kanseri mevcutmus. BT endikasyonu 57 olguda sarilik, 50 olguda karin agrisi, 40 olguda kilo kaybı, 21 olguda bulanti-kusma ve 16 olguda ishal olarak bildirilmis. 69 olguda BT öncesi karaciger fonksiyon test anormallikleri, 21 hastada BT’de 3 olguda ise oktreotid scan anormallikleri nedeniyle pankreatik neoplazm süphesi söz konusu olmus. EUS öncesi BT’de En sık ortaya konmus olan pankreatik bulgu parenkimde fokal degisiklik (radyologun tarifiyle dolgunluk, düzensizlik, atenuasyon…). 2. sik görülen de-gisklik ise safra kanal genislemesi veya darligi 73 olguda, pankreatik kanal genislemesi 48 olguda ve veya pankreas çapinda 9 olguda artis olarak raporlanmis. 9 olguda ise peri-pankreatik lenf adenopati (LAP) ve vasküler invazyon daha kitle lezyonu görülmeden ortaya konmus. EUS FNA ile 116 olgunun 84’ünde kitle (ortalama 2.2+0.8 cm), çogunlukla pankreas bas boyun kesiminde hipoekoik lezyon olarak ortaya konmus. 84 olgunun 62’sinde EUS FNA sitolojisi pankreatik tümör için tanısal olarak raporlanmis. Pankreatik tümoral kitle görünümü olmayan 32 hastada pankreatik-safra kanali darligi bölgesinden yapılan EUS FNA ile 6 olguda neoplastik lezyon tanısı konulabilmis. Böylece EUS FNA ile tanı konulmus olan 76 olgunun 50’sinde pankreas adenokanseri, 2’sinde ampuller adenokanseri, 6 olguda kolanjiokarsinoma, 8 olguda nöroendokrin tümör, 4 olguda intraduktal papiller müsinöz neoplazi (IPMN), 1 olguda musinöz kistadenom, 1 olguda large B cell lenfoma, 1 olguda renal cell Ca, 1 olguda mesane transitional cell Ca, 1 olguda melanom ve 1 olguda ovaryan kanser metastaz varligi saptanmis. Kaplan Meyer analizi ile 5 yıllik survi pankreas adenokanseri olgularinda %15.2 bulunmus. 40 olguda pankreas neoplazi gösterilememis ve 21 olguda EUS FNA ile sadece normal pankreatik doku gösterilebilmis. diğer 9 olguda kronik pankreatit, otoimmün pankreatit 5, safra kanal orjinli adenomyom 1 olguda, koledokolitiasiz 1 olguda, koledokosel 1 olguda veya primer sklerozan kolanjit (PSC) 1 olguda süpheli klinik veya indetermine BT bulgularindan sorumlu olarak gösterilmis. 1 olguda ise atipik hücreler saptanmis ve bu da malinite teshisi için yeterli olmamis. Alti olguda BT’de negatif bulgu varken, ciddi karin agrisi, sarilik, kilo kaybı ve anormal laboratuvar test sonuçları olmasi nedeniyle EUS FNA biliyer ve pankreatik kanalin geçis noktalarindan, pankreasda dolgunluk olan kesimden veya ekojenitenin degistigi alandan yapilmis. Böylece 2 olguda pankreas adenokanseri, 2 olguda nöroendokrin tümör, 1 olguda kronik pankreatit, 1 olguda 8 mm‘lik ortak safra kanali (CBD) tasi ortaya konmus. BT negatif EUS’de kitle olan olgularinda cerrahi, patoloji ve uzun dönem takip verilerine bakildiginda, EUS duyarlılığı, özgünlügü, pozitif prediktif değer (PPV), tümör yakalama dogrulugu oranlari %62.5, %61.5, %78.9 ve %62.1 olarak ortaya konmus. EUS FNA duyarlilik, özgünlük, Pozitif prediktif değer (PPV), tümör yakalama dogrulugu %88, %95, %97 ve %90.5 olarak bildirilmis. Univaryant analizde BT’de ortaya konmus pankreatik kanal dilatasyonu, safra kanal darligi, EUS ile kitle tespiti, peripankreatik LAP pankreasda tümör varliginin saptanmasinda istatistiksel öneme sahip bulunmus. Pankreatit öyküsü olan olgularda ise BT’de pankreas çapinda artis olmasi istatistiksel anlamini yitirmıştır. Multivaryant analizde ise pankreatik kanalin BT’de genis olmasi, safra kanal darligi ve EUS ile kitle saptanmis olmasi en anlamli parametreler olarak gösterilmis. Subgrup analizi yapildiginda, bilirubinin 2 mg/dl üzerinde olmasi, pankreas kanal genislemesi, safra kanal darligi, EUS ile tümör çapinin 1.5 cm’den daha fazla olmasi pankreatik adenokanseri ile ilişkili parametreler olduğu gösterilmıştır. Bu parametreler ile multivaryant analiz yapildiginda 2 önemli EUS parametresi; tümör çapinin 1.5 cm üzerinde olmasi ve pankreas kanal genislemesi istatistiksel anlamli olarak görülmüs.

Abstract