Aralık 2012

Özet

Terlipressin tip 1 hepatorenal sendrom (HRS) tedavisinde kullanılan ancak pahalı olan, noradrenalin ise alfa adrenerjik aktivitesi olan, kolay bulunan ve pahalı olmayan ajanlardır. Üstelik noradrenalin ile HRS tedavisinde başarı lı sonuçlar bildirilmektedir. Ancak terlipressin ile noradrenalinin etkinlik ve güvenilirliğinin karşılaştırıldığı bir çalı şma mevcut değildir. İşte bu çalışmada terlipressin ile noradrenalin HRS tedavisinde bahsedilen yönlerde karşılaştırılmış. Bu amaçla; kardiyomyopati, koroner arter hastalığı, ventriküler aritmi, tıkayıcı arterial hastalığı olmayan siroz ve HRS tip 1 46 olgu çalışmaya dahil edilmiş. 23 olgu terlipressin, diğer 23 olgu ise noradrenalin ile tedavi edilmiş. Bütün hastalara 20 g/gün albümin replasmanı yapılmış. Terlipressin 6 saatte bir iv bolus olarak 0.5 mg verilmiş. 3 gün içinde serum kreatininde 1 mg/dl’den daha fazla düzelme olmaz ise her 3 günde bir doz arttırılarak maksimum 6 saatte bir 2 mg dozuna ulaşılmış. Diğer grupta ise noradrenalin dozu 0.5 mg saatlik olarak başlanmı ş ve ortalama arterial basınçta 10 mmHg artış veya 4 saatlik idrar atılımında 200 ml’den fazla artış amaçlanmı ş. Eğer bu amaçlara ulaşılamamışsa bu durumda noradrenalin dozu tedrici olarak 3 mg/saat dozuna çıkartılmı ş. Albumin tedavisi eğer CVP ölçümü 18 cm su üzerinde ise kesilmiş. Hastalar 15 gün hastanede, 30 gün ise dı- şarıda ayaktan takip edilmişler. Klinik ve biyokimyasal parametreler bazal olarak ve 15. günde takip edilmişler. Plazma renin aktivitesi ve aldosteron konsantrasyonu ölçülmüş. Bu tedavide amaç serum kreatinin düzeylerinin 1.5 mg/dl altına indirilmesi olarak belirlenmiş. Ölüm olması veya 15 günlük takip ile protokol sonlandırılmış. Her 2 grupta serum kreatinin düzeyleri belirgin düşmüş, plazma aldosteron ve renin anjiotensin seviyelerinde belirgin azalma olmuş. Terlipressin grubunda %39 olgu (9 hasta), noradrenalin grubunda %43 olgu (10 hasta) tedaviye yanı t vermiş. 15 gün sonunda ilk grupta 9 hasta, diğer grupta 11 hasta yaşamış (p>0.05). HRS düzelen 4 olgu ise hayatını takipte kaybederken, tedaviye yanıt vermeyen olguların hepsi 30 gün içinde hayatını kaybetmiş. Tedaviye yanıt veren olguların hiçbirinde nüks olmamış. Yanı t veren olguların hiçbirinde 15-30 gün içinde mortalite yokmuş. En önemli mortalite nedenleri sepsis, akut tübüler nekroz, karaciğer yetmezliği, multiorgan yetmezliği, gastrointestinal kanama olarak raporlanmış. Kaplan Meyer survival analizine göre 30 günde farklı değilmiş. Ortalama tedavi süresi ilk grupta 7.82±3.12 gün iken, 2. grupta 9.3±4.0 gün olarak raporlanmış (p<0.05). Tedaviye yanıt verenlerde idrar miktarı ve idrar sodyum atılımı ile ortalama arterial basınç artar ve renin anjiotensin aldosteron sistemi suprese olurken, tedaviye yanıtsız olgularda idrar miktarında ve idrar sodyum atılımı ile ortalama arterial basınç artışı görülmemiş. Tedaviye yanıtsız grupta da renin anjiotensin aldosteron sisteminde artış görülmüş. Univaryant analizde bazal Child puanı, MELD, idrar atılımı, serum albumin ve ortalama arterial basınç düzeyleri yanıt ile ilişkilendirilmişken, multivaryant analizde sadece Child puanı tedavi yanıtı ile korele bulunmuş. ROC curve analiz yapıldığında CTP puanı ≥10 ise mortalite için sensitivite, spesifisite, pozitif ve negatif prediktivite %85, %68, %79 ve %76 olarak bulunmuş. Terlipressin grubunda karın ağrısı, ishal, ayak baş parmakta siyanoz, ventriküler ekstrasistoller gelişmiş. Noradrenalin grubunda ise normal kardiyak enzimlerle seyreden atipik göğüs ağrıları görülmüş.

Abstract