Aralik 2012

Özet

Terlipressin tip 1 hepatorenal sendrom (HRS) tedavisinde kullanilan ancak pahali olan, noradrenalin ise alfa adrenerjik aktivitesi olan, kolay bulunan ve pahali olmayan ajanlardir. Üstelik noradrenalin ile HRS tedavisinde basari li sonuçlar bildirilmektedir. Ancak terlipressin ile noradrenalinin etkinlik ve güvenilirliginin karsilastirildigi bir çali sma mevcut degildir. Iste bu çalismada terlipressin ile noradrenalin HRS tedavisinde bahsedilen yönlerde karsilastirilmis. Bu amaçla; kardiyomyopati, koroner arter hastaligi, ventriküler aritmi, tikayici arterial hastaligi olmayan siroz ve HRS tip 1 46 olgu çalismaya dahil edilmis. 23 olgu terlipressin, diger 23 olgu ise noradrenalin ile tedavi edilmis. Bütün hastalara 20 g/gün albümin replasmani yapilmis. Terlipressin 6 saatte bir iv bolus olarak 0.5 mg verilmis. 3 gün içinde serum kreatininde 1 mg/dl’den daha fazla düzelme olmaz ise her 3 günde bir doz arttirilarak maksimum 6 saatte bir 2 mg dozuna ulasilmis. Diger grupta ise noradrenalin dozu 0.5 mg saatlik olarak baslanmi s ve ortalama arterial basinçta 10 mmHg artis veya 4 saatlik idrar atiliminda 200 ml’den fazla artis amaçlanmi s. Eger bu amaçlara ulasilamamissa bu durumda noradrenalin dozu tedrici olarak 3 mg/saat dozuna çikartilmi s. Albumin tedavisi eger CVP ölçümü 18 cm su üzerinde ise kesilmis. Hastalar 15 gün hastanede, 30 gün ise di- sarida ayaktan takip edilmisler. Klinik ve biyokimyasal parametreler bazal olarak ve 15. günde takip edilmisler. Plazma renin aktivitesi ve aldosteron konsantrasyonu ölçülmüs. Bu tedavide amaç serum kreatinin düzeylerinin 1.5 mg/dl altina indirilmesi olarak belirlenmis. Ölüm olmasi veya 15 günlük takip ile protokol sonlandirilmis. Her 2 grupta serum kreatinin düzeyleri belirgin düsmüs, plazma aldosteron ve renin anjiotensin seviyelerinde belirgin azalma olmus. Terlipressin grubunda %39 olgu (9 hasta), noradrenalin grubunda %43 olgu (10 hasta) tedaviye yani t vermis. 15 gün sonunda ilk grupta 9 hasta, diger grupta 11 hasta yasamis (p>0.05). HRS düzelen 4 olgu ise hayatini takipte kaybederken, tedaviye yanit vermeyen olgularin hepsi 30 gün içinde hayatini kaybetmis. Tedaviye yanit veren olgularin hiçbirinde nüks olmamis. Yani t veren olgularin hiçbirinde 15-30 gün içinde mortalite yokmus. En önemli mortalite nedenleri sepsis, akut tübüler nekroz, karaciger yetmezligi, multiorgan yetmezligi, gastrointestinal kanama olarak raporlanmis. Kaplan Meyer survival analizine göre 30 günde farkli degilmis. Ortalama tedavi süresi ilk grupta 7.82±3.12 gün iken, 2. grupta 9.3±4.0 gün olarak raporlanmis (p<0.05). Tedaviye yanit verenlerde idrar miktari ve idrar sodyum atilimi ile ortalama arterial basinç artar ve renin anjiotensin aldosteron sistemi suprese olurken, tedaviye yanitsiz olgularda idrar miktarinda ve idrar sodyum atilimi ile ortalama arterial basinç artisi görülmemis. Tedaviye yanitsiz grupta da renin anjiotensin aldosteron sisteminde artis görülmüs. Univaryant analizde bazal Child puani, MELD, idrar atilimi, serum albumin ve ortalama arterial basinç düzeyleri yanit ile iliskilendirilmisken, multivaryant analizde sadece Child puani tedavi yaniti ile korele bulunmus. ROC curve analiz yapildiginda CTP puani ≥10 ise mortalite için sensitivite, spesifisite, pozitif ve negatif prediktivite %85, %68, %79 ve %76 olarak bulunmus. Terlipressin grubunda karin agrisi, ishal, ayak bas parmakta siyanoz, ventriküler ekstrasistoller gelismis. Noradrenalin grubunda ise normal kardiyak enzimlerle seyreden atipik gögüs agrilari görülmüs.

Abstract