Nisan 2021

Özet

Modern zamanlarda ortaya çikan tüm buluslar için bir baslangiç noktasi belirlemek, her daim heyecanli ve cazip bir mesgale olmuştur ama aslinda hiçbir bilimsel gelisme, kelimenin tam manasiyla bir baslangiç noktasina sahip degildir; kendışıni meydana getiren pek çok bulusun toplamidir. örneğin günümüz Dünya’si için vazgeçilmez olan nükleer enerji ile ilgili kabul edilebilecek ilk bulus, Leucippus’un milattan önce 440 yılinda “atom” kavramini ortaya atmasidir. Kökeni bu kadar eskiye dayanmakla birlikte, tipki diğer modern buluslarda olduğu gibi, hayatimiza nüfuz eden ve vazgeçilmez olmasini saglayan gelismeler, 19. yüzyılin ikinci yarisinda pes pese ortaya çikmıştır. Bu logaritmik gelismelerin tetikleyicisi, 1895 yılinda “X isini” varligini kesfeden Alman fizikçi Wilhelm Roentgen olmuştur. Bu tarihten sadece 62 yıl sonra, 1957 yılinda insanoglu, nükleer enerji sayesinde enerji üreten ilk santrali gündelik kullanıma sunmustur (1).<br><br>1968 yıli, Tip Bilimleri alaninda çigir açan bir baska bulus için de tetikleyici bir tarihtir. “Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi” (ERCP) ya da o zamanki adiyla “Endoskopik pankreatokolanjiografi”nin (EPC) teknik olarak ilk basarili uygulamasi, bir jinekolog olan Dr. William S. McCune tarafindan, Washington Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde, pankreas kanali kanülasyonu ve kontrastlanmasi ile görüntü alinarak bu tarihte gerçekleştirilmiştir (2). Tipki diğer buluslarda olduğu gibi, ERCP’nin tarihçesi de bu tetikleyici andan çok öncesine uzanmaktadır. Pankreas anatomik konumu ve kendine has özellikleri sebebiyle her daim patolojilerinin saptanmasi ve müdahale edilmesi zor bir organ olagelmıştır. Günümüz için siradan kabul ettigimiz bilgisayarli tomografi (BT) veya manyetik rezonans (MR) gibi görüntüleme tekniklerinin olmadigi 50 yıl öncesi dönemi ise, pankreas için “kara delik” olarak nitelemek yanlis olmaz. Pankreas patolojilerinin tespitine yönelik kabul edilebilecek ilk bulus, 1642 yılinda, Alman anatomist Johann Georg Wirsung’un ana pankreas kanalini kesfetmesi ve bunu bakir plaklar üzerine kaziyarak resmetmesidir (3). ERCP’nin dogusundaki temel çikis noktasi da, aslinda pankreas kanalinin görüntülenmesi ve olasi patolojilerin tespit edilmesi idi. <br><br>Burada ERCP’nin gerçeklemesini mümkün kilan iki önemli gelismeden daha bahsetmek gerekir. Bunlardan ilki, 1928 yılinda, Ingiliz bilim insani Baird’in kablolar ile görüntü aktarimi prensibini tarif etmesi ve ikincisi de 1957 yılinda Hirschowitz ve arkadaslarinin, fiberoptik prensibini tibbi bilimler alanina uyarlayarak ilk gastroskopu yapmalaridir (4). Bu prensipler üzerinden ilerleyen Dr. McCune, Chicago yerlesik Eder endoskopi firmasi destegi ile, üstelik hem ön görüslü hem de yan görüslü olan, tüm duodenoskoplarin atasinin geliştirilmesini saglamis ve ilk basarili uygulamayi gerçeklestirmıştır (5).<br><br>Bu tetikleyici olay, Dünya’nin çesitli yerlerinde pek çok parlak, becerikli, Girişken ve vizyon sahibi doktorun hayatlarini ERCP’ye adamasina ve günümüzde vazgeçilmez hale gelen bu devrim niteligindeki islemin, logaritmik olarak gelismesine sebep olmuştur. Pankreas ve koledok kanülasyonu ve görüntülenmesine dair ilk görsel sunum, 1970 yılinda Kopenhag’ta düzenlenen 2. Dünya Kongresi’nde, Kazuei Ogoshi ve Itaru Oi tarafinca gerçekleştirilmiştir (6). EPC kisaltmasi da bu doktorlar tarafinca ortaya atilmıştır, ancak hizla evrimlesen uygulamanin adi, bu alanda efsane haline gelmis isimlerden Dr. Peter Cotton’in önerisiyle 1974 yılinda, Mexico City’de düzenlenenDünya Kongresi’nde ERCP olarak degistirilmıştır (Resim 1). 1970 yılindaki sunum sonrasi, her biri ayri bir makaleyi hak eden, Ogoshi ve Oi’nin 1971 yılinda ilk konvansiyonel duodenoskoplari geliştirmesi, 1973 yılinda Classen ve Kawai’nin sfinkterotomi, 1977’de Kruse’nin ilk guidewire uygulamasi, 1978 yılinda Soehendra’nin ilk plastik stenti kesfi gibi dönüm noktalari olmuştur ERCP ve nükleer enerji arasındaki ilişki ve benzerlikler burada yeniden belirginlesmektedir. Nükleer enerji ve ERCP arasındaki en önemli ilişki, ERCP’nin gerçeklesmesini mümkün kilan, bizlere islem sırasında üçüncü boyutun kapilarini açan fluoroskopi cihazidir, zira bu cihaz hepimizin bildigi gibi X-isinlari sayesinde görüntü saglamaktadır. ERCP açısından en önemli degisim, tanısal bir tetkik olarak ortaya çikmasina ragmen, BT ve MR gibi görüntüleme teknikleri ayrica üroloji, radyoloji gibi branslardan uyarlanan Girişimsel tedavi metodlari sayesinde, çok az sayida birkaç endikasyon dışında, artik tamamen terapötik bir islem haline dönüsmesidir. Bir diğer önemli degisim ise, 1990’li yıllarda patlayan laparoskopik cerrahi firtinasi ile gelişen cerrahi teknik, ilaçlar, iyılesen hasta bakimi ve ERCP’nin komplikasyonlarina odaklanilmasidir. ERCP öncesi dönemde, serviste birkaç hafta yatirilarak takip edilen sarilik şikayeti ile gelen hastalar, eger sarilik kendiliginden düzelirse taburcu edilip, düzelmezse cerrahiye verildiginde, %99 ölüm oranlarina sahipken görmezden gelinebilen kanama, perforasyon, post-ERCP pankreatit ve duodenoskop kaynakli dirençli enfeksiyonlar gibi komplikasyonlar, cerrahi alandaki gelismeler sayesinde sorgulanir olmus, hem islem hem hasta güvenligini ön plana alan yeni bir anlayis ortaya çikmıştır. Islem standardizasyonu için yönergeler, kriterler ortaya çikmis, net endikasyonlar belirlenmis ve zorluk derecesine göre islemler başamaklandirilmıştır (7).<br><br>Ülkemizde ise ilk ERCP islemi 1976 yılinda Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Prof. Dr. Atilla Ertan tarafindan yapilmis olup, ayni yıl içerisinde Dr. Burhan Sahin tarafindan Türkiye Yüksek Ihtisas Hastanesi’nde de yapilmaya baslanmıştır (8)